“Análisis de causas profundas de un suceso crítico en una central hidroeléctrica: aportes de la ergonomía"

Abstract

La manifestación de un suceso crítico en el contexto de una inusual sucesión de fallas, ponen en alerta al gerente de un Complejo Hidroeléctrico cuyo funcionamiento armónico es vital para la economía regional, el medioambiente y los habitantes aguas abajo del mismo. Para revelar las causas del suceso y sus patrones de vinculación, se solicita mi intervención como estudiante avanzado de ergonomía. A través de un método ordenado de investigación y la participación de toda la organización, exploro de forma sistémica - lejos en tiempo y espacio de la aparición de la falla - las disfunciones que generaron las condiciones necesarias para recrear estos sucesos. Este recorrido, además de dar respuesta a los objetivos de estudio, nos muestra las vulnerabilidades cognitivas en los procesos de interacción con sistemas sociotécnicos complejos.The manifestation of a critical incident, within an unusual sequence of failures, raises an alert for the manager of a Hydroelectric Complex whose harmonious operation is essential for the regional economy, the environment, and downstream communities. To uncover the causes of the event and their linked patterns, my intervention as an advanced ergonomics student has been requested. Through an ordered research method and the participation of the entire organization, I am systematically exploring—far removed in time and space from the appearance of the failure—the dysfunctions that generated the necessary conditions for these incidents to recur. This process, in addition to addressing the research objectives, also highlights cognitive vulnerabilities in the interaction with complex sociotechnical systems.